RM.id Rakyat Merdeka - Enam rumah sakit (RS) swasta ketahuan melakukan kecurangan dalam klaim BPJS Kesehatan. Akibatnya, negara mengalami kerugian puluhan miliar rupiah.
Tiga RS swasta akan diproses hukum. Keputusan ini diambiltim gabungan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan serta Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).
Deputi Pencegahan KPK Pahala Nainggolan mengemukakan, kecurangan yang dilakukan tiga RS itu hasil temuan tim gabungan setelah melakukan investigasi di dua provinsi.
Baca juga : Ekonomi RI Dijempolin Bank Dunia
Awalnya, KPK melakukan pengecekan terhadap enam RS swasta di dua provinsi tersebut, mengenai layanan fasilitas kesehatan, fisioterapi dan katarak.
“Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus, tapi sebenarnya hanya 1.000 kasus yang ada catatan medis,” papar Pahala dalam jumpa pers di Gedung Merah Putih KPK, Rabu, 24 Juli 2024.
“Sekitar tiga ribuan diklaim sebagai fisioterapi, tapi nggak ada catatan medisnya. Kami bilang bahwa 3.269 ini sebenarnya fiktif termasuk modus kategori dua. Jadi, medical diagnosis yang dibuat secara tidak benar,” beber Pahala.
Baca juga : Gibran Sodorkan Nasi Putih, Ayam, Sayur, Pisang dan Susu
Ada enam modus kecurangan klaim BPJS yang RS swasta itu. Modusnya yakni phantom billing atau melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan (klaim fiktif); memanipulasi diagnosis atau memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi; self referrals atau klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas.
Kemudian, modus upcoding atau mengubah kode diagnosis/prosedur sehingga tarif lebih tinggi dari yang seharusnya; repeat billing atau klaim yang diulang pada kasus yang sama; dan modus fragmentation yakni pemecahan paket pelayanan dalam episode yang sama untuk mendapatkan nilai klaim yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
Pahala mencontohkan, pihak rumah sakit menagihkan 10 kali fisioterapi kepada BPJS. Namun, berdasar catatan medis hanya dua kali. Selah ditanyakan ke pihak pasien, ternyata benar dua kali fisioterapi.
Baca juga : Izin Tambang Untuk NU Di Tangan Bahlil
“Orangnya ada, terapinya ada, tapi digelembungkan nilai klaimnya. Itu kita temukan di 2018,” beber Pahala.
Temuan berikutnya, fasilitas kesehatan katarak di tiga rumah sakit. Dari sampel 39 pasien, hanya 14 pasien yang patut dioperasi. Tapi seluruh pasien tersebut justru diklaim perlu dioperasi. Kemudian, terjadi klaim ganda. “Ini yang dioperasi satu mata, diklaimnya dua mata,” beber Pahala lagi.
Dari keenam modus tersebut, ada dua yang paling brutal dilakukan rumah sakit, yakni memanipulasi dan phantom billing atau klaim fiktif.
Selanjutnya
Update berita dan artikel RM.ID menarik lainnya di Google News
Dapatkan juga update berita pilihan dan breaking news setiap hari dari RM.id. Mari bergabung di Grup Telegram "Rakyat Merdeka News Update", caranya klik link https://t.me/officialrakyatmerdeka kemudian join. Anda harus install aplikasi Telegram terlebih dulu di ponsel.