Skema Co-Payment Asuransi Kesehatan Minimalisir Potensi Fraud

RM.id  Rakyat Merdeka - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi mengeluarkan aturan baru untuk produk asuransi melalui Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 yang akan berlaku efektif mulai 1 Januari 2026.

Salah satu poin utama dalam aturan tersebut adalah penerapan skema co-payment. Yaitu, pembagian risiko pembiayaan layanan kesehatan antara perusahaan asuransi dan nasabah.

Melalui skema ini, Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta diwajibkan menanggung sebagian biaya klaim rawat jalan maupun rawat inap.

Co-payment yang ditetapkan sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum Rp 300 ribu untuk klaim rawat jalan dan Rp 3 juta untuk klaim rawat inap.

Baca juga : Menkes Jalani Cek Kesehatan Gratis, Lingkar Perutnya Masih Aman

Obyek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan dan ditujukan hanya untuk produk asuransi kesehatan komersial.

Menyoal ini, Pengamat asuransi Irvan Rahardjo menilai, penerapan co-payment akan memberikan keamanan buat masyarakat. Karena akan mengarah pada penurunan premi karena selama ini banyak klaim yang berlebihan atau ‘overutilitas.’

"Sepanjang perusahaan asuransi menunjukkan komitmen pelayanan klaim yang lebih baik, dan upaya penurunan premi sebagai kompensasi atas berlakunya tanggungan sendiri atau co-payment,” kata Irvan dalam keterangan resmi, Selasa (10/6/2025).

Menurutnya, skema co-payment ini bisa membantu meminimalisir potensi penyalahgunaan atau fraud saat pengajuan klaim.

Baca juga : Awal 2025, lndustri Asuransi Catatkan Tren Pertumbuhan yang Positif

Dia mengatakan, potensi moral hazard dan fraud yang bisa berasal dari berbagai pihak, termasuk perusahaan asuransi, rumah sakit, dokter, hingga pasien saat ini sangatlah tinggi.

“Ini akan mengurangi over utilization yakni penggunaan diagnosis medis dan pengobatan yang berlebihan dengan dalih mumpung ada asuransi,” ujarnya.

Selain itu, dia menilai mekanisme co-payment ini juga tidak akan menurunkan minat masyarakat di tengah situasi biaya inflasi medis yang terjadi.

Irvan menyampaikan, co-payment juga berfungsi sebagai premi tambahan manakala terjadi klaim saja.

Baca juga : Selamat, Chelsea Juara Liga Konferensi Eropa!

Untuk itu, dia menekankan pentingnya edukasi kepada nasabah agar mereka paham bahwa skema co-payment merupakan bentuk pembagian risiko, guna menjaga keberlanjutan layanan asuransi.

“Untuk menjaga sustainability asuransi dalam memberi pelayanan kepada nasabah. Karena premi bersifat biaya tetap (fix cost) sedangkan co payment bersifat variable cost hanya saat terjadi klaim saja,” ujar Irvan.

Sementara itu, Ketua Dewan Pengurus Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) Budi Tampubolon mengatakan, skema co-payment untuk produk asuransi kesehatan akan membuat tarif premi lebih terjangkau bagi masyarakat.

Budi menilai bahwa skema co-payment diperlukan untuk menahan laju kenaikan premi. Tanpa skema ini, lonjakan biaya kesehatan akan membuat premi terus naik dan menjadi beban tambahan yang tidak terjangkau oleh banyak pihak.

Update berita dan artikel RM.ID menarik lainnya di Google News

Dapatkan juga update berita pilihan dan breaking news setiap hari dari RM.id. Mari bergabung di Grup Telegram "Rakyat Merdeka News Update", caranya klik link https://t.me/officialrakyatmerdeka kemudian join. Anda harus install aplikasi Telegram terlebih dulu di ponsel.